В статье будет рассказано подробно о таком остро возникшем осложнении течения сахарного диабета, как кетоацидотическая кома. При этом важно понимать, что не каждый приступ кетоацидоза заканчивается развитием комы.
Будут рассмотрены как патофизиологические моменты его возникновения, так и клиническая картина, лабораторные показатели, благодаря которым мы может отличить его от других тяжелых состояний, сопровождающих течение неконтролируемого диабета, а также современных терапевтических подходах в ведении таких пациентов.
Более 350 миллионов людей во всем мире живут с диагнозом сахарный диабет.
Начинающийся диабетический кетоацидоз симптомы может иметь достаточно неоднозначные, подходящие под несколько состояний. В данном случае важно вовремя определить патологию, чему часто помогает знание наличия у пациента сахарного диабета.
Патогенетические моменты в развитии состояния
Несомненной причиной развития кетоацидоза является повышение содержания глюкозы в крови за счет недостаточного или абсолютного дефицита инсулина. Причем уровень гормонов, играющих прямо противоположную инсулину роль, (такие как глюкагон, кортизол и катехоламины), повышается. Данные два фактора являются неотъемлемой частью того, что развивается при сахарном диабете кетоацидоз.
Внутренняя среда организма человека находится в постоянном гомеостазе при условии нормальной работы всех органов, буферных систем крови, гуморальной системы человека и т.д. Нарушение одного из звеньев данного равновесия влечет за собой нежелательные последствия, каждый из которых имеет свое проявление.
Контроль над уровнем сахара в крови – важный этап в лечении диабета.
Так, изменение нормального соотношения в крови инсулина и глюкагона ведет к активизации следующих процессов:
- глюконеогенез – сложный механизм образования глюкозы из неуглеводных структур организма, например жиров и белков,
- гликогенолиз – деградация накопленных молекул гликогена в миоцитах и печени,
- усиление образования кетоновых тел гепатоцитами.
Нарушение соотношения данных контргормонов приводит к тому, что в организме человека усиливаются процессы синтеза глюкозы и угнетаются пути ее расщепления и утилизации.
Как известно, инсулин играет решающую роль в углеводном обмене. Причем это не подразумевает расщепление молекул глюкозы, как представляется многими людьми.
На самом деле инсулин является важным транспортером глюкозы в клетки всех органов и тканей. Потому дефицит данного гормона не только сам по себе является причиной гипергликемии, но он и параллельно угнетает все возможные пути транспортирования данных углеводов в клетки.
Для того чтоб разобраться, что такое кетоацидоз при сахарном диабете, стоит для начала понять, что такое кетоны или кетоновые тела (их втрое название). При дефиците в организме человека углеводов (за счет низкокалорийной диеты, длительного голодания) из жирных кислот образуются в печени данные соединения. Они окисляются в митохондриях, после чего образуется необходимая для организма человека энергия.
Высокие содержания инсулина и его контргормонов стимулируют липолиз (расщепление жировых клеток) с высвобождением жировых кислот. В норме при помощи печени данные кислоты конвертируются в триглицериды и другие виды липопротеинов. В случае с кетоацидозом – функция печени значительно угнетена, за счет чего включается в работу параллельный путь – синтез кетоновых тел.
При дефиците бикарбонатов, который наблюдается при данном осложнении сахарного диабета, явления снижения рН нарастают, доказательством чему является картина метаболического ацидоза.
Клиническая манифестация патологии
Не смотря на первоочередность лабораторных показателей как в диагностике кетоацидоза, так и в определении тяжести состояния пациента, клинические проявления и все симптомы, присущие больному, страдающему от данного осложнения диабета, должны быть освещены в контексте данной статьи.
Не вовремя предоставленная помощь пациенту с ДКА грозит развитием коматозного состояния.
Обычно для развития всей картины, характерной для данного симптомокомплекса, требуется 24 часа. Кому-то меньше, кому-то – больше. Нередко признаки кетоацидоза в его самом сложном варианте проявления являются самым первым симптомом в диагностике сахарного диабета 1 типа.
Падение артериального давления – кардиоваскулярный признак кетоацидоза.
- Проявления со стороны желудочно-кишечного тракта. Тошнота и рвота – ведущие симптомы, тяжесть которых нарастает наряду со степенью снижения рН крови и нарастанием уровня кетоновых тел. Вдобавок может присоединиться абдоминальная боль, без точной локализации, но смутно напоминающую таковую при остром панкреатите или перфорации органов пищеварительной трубки.
- Сердечно-сосудистые симптомы. В организме все взаимосвязано. Данное утверждение касается напрямую как самого сахарного диабета, так и его осложнений. При явлениях кетоацидоза развивается картина потери жидкости. Несомненно, это сказывается на соответствующем ответе со стороны сердца и сосудов. Тахикардия, снижение артериального давления на фоне периферической вазодилятации – вот кардиоваскулярная симптоматика, которая наблюдается у пациента при кетоацидозе. Степень и скорость снижения давления и учащения сердцебиения зависит как от объема потерянной жидкости, скорости ее утраты, так и от предшествующего состояния больного.
- Неврологические проявления. Начиная от легкой степени заторможенности пациента, и, заканчивая глубокой комой, которая может осложнить течение заболевания (кетоацидотическая кома), – вот вся вариабельность неврологической клиники при данном остром осложнении сахарного диабета.
Очень часто лечение диабетического кетоацидоза у детей наиболее форсированное за счет часто развивающегося у них экстремально сложного течения данного состояния – нарастания отека мозга. - Дыхательные расстройства. Характерное для диабетического кетоацидоза – дыхание Куссмауля играет важнейшую адаптивную роль. Так называемое «шумное» дыхание благодаря частым и глубоким циклам «вдох-выдох» минимизирует мертвое пространство в легочной ткани, что позволяет избавиться от избытка углекислого газа, что в свою очередь играет большую роль в уравновешивании кислотно-основного баланса. Благодаря такому нехитрому механизму организм способен до определенного момента бороться с метаболическим ацидозом самостоятельно, выравнивая тем самым уровень рН.
- Жажда и усиленное мочевыделение. Полидипсия и полиурия сопровождают диабетический кетоацидоз еще на первых порах его развития. Связано это с тем, что после повышения концентрации глюкозы в крови до определенной границы (около 10 ммоль/л) она перестает реабсорбироваться почечным аппаратом и попадает в мочу. Будучи осмотически активным элементом – притягивает на себя воду, за счет чего объем и частота эпизодов мочеиспускания значительно увеличиваются, что в свою очередь ухудшает состояние пациента за счет усиленной его дегидратации.
Важно! Кетоацидотическое состояние, не смотря на вид сахарного диабета – 1 или 2 типа, – всегда требует очень осторожного отношения к пациенту, особенно когда его состояние ухудшилось за счет триггерного фактора.
Патогенез развития двух основных видов сахарного диабета.
Рассмотрим состояния, которые могут поспособствовать развитию DKA/ДКА (англ., diabetic ketoacidosis):
- инфекция (пневмония, воспаление мочевыделительной системы или пищеварительной трубки),
- неадекватный прием инсулина,
- инфаркт (под данным собирательным термином рассматривается, остро возникшая ишемия и некроз, как миокарда, так и мозга – инсульт, кишечника и периферических тканей),
- беременность,
- применение наркотиков.
Графическое изображение дыхания Куссмауля, характерного для диабетического кетоацидоза.
Варианты подтверждения диагноза
Время диагностики диабетического кетоацидоза и начало соответствующей терапии – ключевой момент в определении динамики и прогресса данного состояния.
Лабораторные исследования играют решающую роль в помощи клиницисту с данным заданием. Важно также различать между собой такие осложнения, как кетоацидоз и гиперосмолярное состояние, так как и одно и второе являются острым осложнением диабета, однако неотложная помощь имеет свои нюансы в каждом из них.
Помочь нам в этом могут кроме клинических особенностей также результаты лабораторных исследований:
Тест: на определение риска сахарного диабета 2 типа
Присоединяйтесь к нашей группе Telegram и узнавай о новых тестах первым! Перейти в Telegram
Поделиться в Facebook Поделиться в VK| Исследуемый параметр | Диабетический кетоацидоз | Гиперосмолярное состояние |
| Уровень натрия в плазме | Снижен (менее 136 mEq/L) | Нормальный |
| Калий в плазме | В пределах нормы или снижен | В норме |
| Кетоновые тела в плазме | Значительно повышены | Незначительно выше нормы |
| Осмоляльность плазмы крови | 300-320 mOsm/ml | 330-380 mOsm/dl |
| рН крови | Менее 7.3, однако, может варьироваться в зависимости от прогрессирования состояния | Выше 7.3 |
| Бикарбонаты в крови | Снижены значительно | Могут находиться как в пределах нормы, так и быть незначительно сниженными |
Важно! Уровень калия в плазме крови играет важную роль в функционировании множества систем. Однако стоит помнить о том, что при ДКА уровень калия, получаемый при лабораторном исследовании, далек от истинного, потому даже нормальные его показатели – не повод отказываться от восполнения его запасов.
Схематическое изображение ДКА – острого осложнения сахарного диабета.
Кроме вышеперечисленных показателей в обязательном порядке производится контроль над функциональным состоянием почек при помощи определения уровня креатинина в плазме крови и мочевины. За счет значительного снижения объема циркулирующей крови – страдают почки, за счет чего исследуемые показатели могут быть повышены даже у пациентов с исходно сохранной функцией мочевыделительной системы.
При поступлении пациента в клинику с симптоматикой, похожей на диабетический кетоацидоз, всегда стоит поинтересоваться в первую очередь о наличии известного для пациента сахарного диабета, и особенностях его контроля, при наличии такового. Однако, нередко сам ДКА является первым признаком диабета, что касается СД I типа.
В таком случае может дополнительно понадобиться подтверждение не только остро возникшего состояния, но и его первопричины. Для подтверждения СД I типа (ранее именуемого «инсулинозависимым») необходимо определить наличие и уровень антител, направленных против бета-клеток панкреатических островков Лангерганса, а именно – anti-GAD 65 AB.
Терапевтическая тактика
Важно помнить о том, что, не смотря на первопричину – чрезмерный уровень глюкозы в крови, при поступлении пациента в стационар, упор в его лечении должен быть произведен в первую очередь на восполнении недостатка объема циркулирующей крови. Нормализация его сама по себе приведет к снижению уровня глюкозы.
Нередко пневмония является тем провоцирующим фактором для осложнения течения СД.
Потому на первом месте стоит регидратация организма. С этой целью последовательно используются растворы натрий хлорида, как 0.9%, так и гипотонического (0.45%). Процесс наводнения пациента требует осторожности и пристального внимания со стороны врачей, для чего восполнение недостающих объемов жидкости производится медленно.
Внимание! Кроме ДКА требуется еще и лечение того состояния, который послужил триггерным фактором для осложнения течения сахарного диабета.
Не смотря на присутствующую у пациента гипергликемию, в процессе лечения ДКА необходимо добавлять 5% глюкозу к гипотоническому раствору. Резкое падение уровня сахара в крови чревато нежелательными последствиями.
Именно поэтому инсулин, используемый в терапии данного остро возникшего осложнения диабета, используется только короткодействующий, с переходом на длительнодействующий только после нормализации состояния и начала питания пациента для поддержания глюкозы в пределах нормы.
Сахарный диабет требует от пациента четкого выполнения терапевтического плана.
Восполнение запасов калия производится даже при нормальном уровне его в крови, как было замечено выше. Причиной тому является дефицит общего калия в теле на фоне нормальных величин его в сыворотке крови. Медленное введения солей калия проводится при уровне его менее 5.0-5.2 ммоль/л, но выше 3.5 ммоль/л.
При преодолении нижней границы нормы, и снижении на более низкие уровни – требуется ускоренное введение данного электролита.
Внимание! Дефицит калия, так же как и его избыток способен привести к нежелательным осложнениям, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы.
Гипертонические растворы хлорида натрия не используются в терапевтической практике стандартного неосложненного кетоацидотического состояния, а обычно только при появлении фокальных неврологических проявлений.
Питание играет ключевую роль в контроле над уровнем глюкозы у пациента с СД.
В заключении важно напомнить о том, что лечение кетоацидоза при сахарном диабете должно производиться только в лечебном учреждении, и даже не в рамках стационара, а в отделении интенсивной терапии. Только там можно круглосуточно и пристально наблюдать за состоянием пациента, прогрессией, или регрессией существующей симптоматики.
Вопросы врачу
Как предупредить появление кетонов
Добрый день, меня зовут Николай, мне 34 года. С 15 лет страдаю инсулинозависимым сахарным диабетом, и уже 5 раз за все это время были приступы кетоацидоза, из-за которых попадал в больницу. Подскажите пожалуйста, как предупредить их появление, или это обычное течение диабета, и остается их только ждать?
Здравствуйте, Николай. Спасибо за Ваш вопрос. Предупреждение кетоацидоза – это всегда строгое соблюдение, как терапии первичного состояния, так и профилактика триггерных факторов, описанных в данной статье.
Соблюдение всех предписаний врача и введение в Вашем случае инсулина в одно и то же время, следование четкому режиму питания, меню которого составлено также в соответствии с наличием сахарного диабета – большой шаг на пути как к предупреждению ДКА, так и поддержанию качественной повседневной жизни. В то же время даже на фоне строго соблюдения диеты и терапии СД под действием различных триггерных факторов может развиться кетоацидотическое состояние.
Для профилактики их возникновения требуется вести здоровый образ жизни, включающий регулярную ежедневную физическую активность, поддержание адекватного питьевого режима, вовремя лечить сопутствующие заболевания (например, артериальную гипертензию), проходить вакцинацию от гриппа, пневмококка и так далее.
Для более детального разъяснения Ваших действий для достижения ожидаемого результата стоит обратиться к Вашему лечащему врачу.